Đơn vị Chẩn đoán hình ảnh can thiệp, Khoa Chẩn đoán hình ảnh

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam 44 tuổi, vào viện vì ho khan, đau lưng. Trước khi vào viện 1 tuần, bệnh nhân bị té ngã va đập vùng hông lưng xuống sàn nhà, sau ngã đau vùng mông và hông lưng âm ỉ, tăng dần khi vận động. Tiền sử không ghi nhận hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường. Tại thời điểm nhập viện ghi nhận bệnh nhân tỉnh táo, mạch 78 lần/phút, huyết áp 150/70 mmHg, đau âm ỉ vùng hông lưng trái. Bệnh nhân được siêu âm và chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang. Kết quả chụp CLVT không ghi nhận hình ảnh trượt hay xẹp cột sống ngực-thắt lưng. Tuy nhiên, trên thì động mạch của CLVT bụng ghi nhận hình ảnh bóc tách gần toàn bộ động mạch thận trái gây tắc hầu hết các nhánh phân thùy và biến chứng nhồi máu 1/3 trên và giữa nhu mô thận trái. Nhu mô cực trên còn được cấp máu nhờ nhánh nhỏ xuất phát từ gần gốc động mạch thận trái và nhu mô cực dưới được cấp máu từ biến thể giải phẫu động mạch thận phụ bên trái xuất phát từ động mạch chủ bụng (Hình 1). Các xét nghiệm cận lâm sàng ghi nhận tăng CRP (76.14 mg/l), bạch cầu 16.8 G/L, NEU% 75%, SGOT 77.1 U/L, SGPT 152.2 U/L, GGT 416 U/L, bilirubin TP 38.1 umol/l. Chẩn đoán ban đầu của bệnh nhân: Nhồi máu thận trái do bóc tách động mạch thận/Viêm gan do rượu/Thoái hóa cột sống/Tăng huyết áp.

Sau khi hội chẩn liên chuyên khoa, bệnh nhân được chỉ định can thiệp cấp cứu đặt stent động mạch thận trái để tái thông dòng chảy động mạch thận. Bệnh nhân và thân nhân được giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh lý, quy trình kỹ thuật, lợi ích và nguy cơ của thủ thuật và hoàn toàn đồng thuận.

Hình 1. Hình ảnh CLVT bụng và tái tạo 3D. (A) Bóc tách động mạch thận trái tạo hình ảnh lòng thật – lòng giả và hình ảnh lá nội mạc (intimal flap). Nhồi máu 1/3 trên và giữa nhu mô thận trái. (B) Hẹp gốc động mạch thận trái do bóc tách (mũi tên). (C) Vùng mất tưới máu nhu mô thận (nhồi máu thận). D. Biến thể động mạch thận phụ từ động mạch chủ bụng (mũi tên trắng) cấp máu cho cực dưới thận, nhánh nhỏ từ gốc động mạch thận chính (mũi tên vàng) cấp máu cho cực trên thận. Hẹp gốc (mũi tên xanh) động mạch thận trái nhánh chính do bóc tách và nhồi máu nhu mô 1/3 trên và giữa (mũi tên đỏ).

Quá trình can thiệp chụp, nong và đặt stent động mạch thận trái

Bệnh nhân được gây tê tại chỗ. Tiếp cận và đặt dụng cụ vào động mạch đùi phải dưới hướng dẫn siêu âm. Chụp động mạch chủ bụng bằng ống thông pigtail 5F cho thấy hẹp khít gốc động mạch thận trái do bóc tách từ gốc, giảm tưới máu ngoại vi nhu mô thận 1/3 trên và giữa, biến thể giải phẫu 2 động mạch thận trái trong đó nhánh động mạch thùy dưới bình thường. Tiếp tục chọn lọc vào động mạch thận trái bằng ống thông cobra 5F, chụp mạch xóa nền ghi nhận bóc tách động mạch thận trái với khẩu kính lòng thật và lòng giả tương đương nhau, giảm tưới máu nhu mô thận tương ứng. Chúng tôi tiếp tục đặt các dụng cụ máng lòng mạch dài (long sheath) 6F và dây dẫn cứng, sau đó chọn lọc lòng thật của động mạch thận trái bằng vi ống thông và dây dẫn. Thay dây dẫn 0.035’’ vào lòng thật động mạch thận. Đặt 1 stent kim loại nở bóng (balloon expandable stent) 7x27mm tại gốc động mạch thận trái. Chụp động mạch thận trái sau đặt stent cho thấy khẩu kính động mạch được khôi phục hoàn toàn, không còn hình ảnh lòng giả hay bóc tách, tưới máu nhu mô thận được cải thiện rõ rệt (Hình 2). Rút dụng cụ và băng ép tại chỗ. Trong và sau thủ thuật không ghi nhận biến chứng.

Hình 2. Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền quá trình nong và đặt stent động mạch thận trái. A, B. Hình ảnh hẹp gốc động mạch thận trái (mũi tên đỏ) do bóc tách. Hình ảnh lá nội mạc bị bóc tách (mũi tên vàng) với lòng thật và giả tương đương nhau về khẩu kính. Khuyết tưới máu nhu mô thận trái (mũi tên xanh) do nhồi máu thận. C. Đặt stent nở bóng (balloon expandable stent) qua chỗ hẹp gốc động mạch thận trái (mũi tên xanh). D. Tái thông gần hoàn toàn dòng chảy động mạch thận trái qua lòng thật (mũi tên xanh).

Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi tại khoa. Thăm khám lâm sàng ghi nhận giảm đau vùng hông lưng, huyết áp 140/80 mmHg. Bệnh nhân tiếp túc được điều trị bệnh nền kết hợp thuốc chống đông (clopalvix, lovenox). Bệnh nhân được ra viện sau 4 ngày với tình trang đau lưng cải thiện.

Giới thiệu

Bóc tách động mạch (arterial dissection) là tình trạng lớp nội mạc của thành động mạch bị rách, khiến máu đi vào giữa các lớp của thành mạch và tạo nên một lòng giả (false lumen) (Hình 3). Quá trình này có thể làm hẹp hoặc tắc lòng mạch thật, gây giảm tưới máu cơ quan đích, thiếu máu cục bộ hoặc thậm chí vỡ mạch đe dọa tính mạng. Bóc tách động mạch có thể xảy ra ở nhiều vị trí khác nhau trong cơ thể, phổ biến nhất là động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch đốt sống và động mạch thận.

Hình 3. Minh hoạ bóc tách động mạch

Bóc tách động mạch thận là một bệnh lý hiếm gặp, chỉ chiếm 1-2% bóc tách động mạch nói chung (1). Phần lớn các trường hợp bóc tách động mạch thận là tự phát. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn là chấn thương, do thủ thuật, bệnh lý loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia), xơ vữa mạch máu, tăng huyết áp nặng kháng trị và các bệnh mô liên kết (1). Nếu không được xử lý kịp thời các biến chứng có thể gặp bao gồm nhồi máu thận (mất tưới máu phần nhu mô thận được tưới máu bởi nhánh động mạch bị bóc tách), tăng huyết áp, suy giảm chức năng thận không hồi phục, giả phình, vỡ động mạch thận (2).

Bóc tách động mạch thận thường không có triệu chứng hoặc có triệu chứng mơ hồ bao gồm đau nặng vùng hạ sườn/hông lưng, tiểu máu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý tiêu hóa hoặc tiết niệu khác. Siêu âm không có độ nhạy và đặc hiệu cao trong chẩn đoán do nhiều nguyên nhân: vị trí động mạch thận nằm sâu ở khoang sau phúc mạc, bệnh nhân thành bụng dày, nhiều hơi đại tràng hoặc dạ dày làm cản trở chùm sóng âm. Cắt lớp vi tính (CLVT) bụng bao gồm thì chụp động mạch có độ nhạy và đặc hiệu cao trong phát hiện bóc tách động mạch thận cũng như đánh giá mức độ lan rộng của bóc tách, các biến chứng kèm theo như thiếu máu/nhồi máu thận (2).

Điều trị bóc tách động mạch thận bao gồm các lựa chọn: Nội khoa bảo tồn, can thiệp nội mạch và ngoại khoa. Trong các trường hợp bóc tách động mạch thận khu trú đoạn ngắn, chưa có biến chứng thiếu máu/nhồi máu thận, điều trị nội khoa bảo tồn có thể được chỉ định. Điều trị ngoại khoa cắt thận chỉ được chỉ định trong các trường hợp nặng khi vỡ túi giả phình sau bóc tách hoặc vỡ động mạch thận ảnh hưởng huyết động, hoặc các trường hợp đến muộn thận mất chức năng hoàn toàn. Còn lại trong phần lớn trường hợp bóc tách động mạch thận có hình thành huyết khối và thuyên tắc xa gây thiếu máu/nhồi máu thận, hẹp nặng động mạch thận do huyết khối hoặc lá nội mạc bóc tách rộng, chỉ định điều trị bằng can thiệp nội mạch bao gồm hút huyết khối cơ học, nong và đặt stent luôn được ưu tiên hàng đầu để tái lập lưu thông dòng chảy động mạch thận qua lòng thật và tái tưới máu nhu mô (3). Ưu điểm của can thiệp nội mạch bao gồm: tỉ lệ thành công cao về mặt kĩ thuật, kiểm soát tốt huyết áp và bảo tồn chức năng thận sau can thiệp (2).

Bàn luận

Trong bóc tách động mạch thận, can thiệp nội mạch được thực hiện với mục tiêu tái lập lưu thông dòng chảy động mạch qua lòng thật, bảo tồn tưới máu nhu mô/chức năng thận và hạn chế tối đa biến chứng vỡ hoặc tắc các nhánh phân thùy (4). Ở bệnh nhân này, khẩu kính lòng thật và lòng giả sau bóc tách gần như tương đương nhau. Sau khi tiếp cận gốc động mạch thận, lòng thật đã được chọn lọc bằng vi ống thông và dây dẫn, được xác định trên hình ảnh chụp mạch trước khi tiến hành nong bóng và đặt stent.

Quá trình tiếp cận và đặt dụng cụ vào động mạch thận trong trường hợp này gặp một số khó khăn do đặc điểm giải phẫu động mạch thận ở bệnh nhân gập góc nhiều, hẹp khít ngay tại gốc. Tuy nhiên, nhờ sự hỗ trợ của các dụng cụ chuyên dụng như máng lòng mạch dài (long sheath), các ống thông và vi ống thông/dây dẫn chuyên dụng, dây dẫn cứng đã được đặt vững vào nhánh động mạch phân thùy, tạo điều kiện thuận lợi cho việc nong bóng-đặt stent qua chỗ hẹp.

Theo đồng thuận năm 2015 giữa Hội Điện quang và Hội Điện quang can thiệp Hoa Kỳ (ACR-SIR), đặt stent được khuyến cáo trong các trường hợp bóc tách động mạch đoạn ngắn với hẹp trên 70% lòng mạch (5). So với các trường hợp hẹp động mạch thận do xơ vữa, tỉ lệ tái hẹp stent trong bóc tách động mạch thận thấp hơn nhiều (6). Dù các nhánh động mạch phân thùy xa đã bị tắc có thể không được tái thông sau can thiệp, việc nong bóng và đặt stent do chỗ bóc tách giúp làm giảm nguy cơ hình thành thêm huyết khối trên vị trí tổn thương nội mạc và hạn chế sự lan rộng bóc tách, bảo tồn chức năng thận còn lại. Việc đặt stent qua chỗ hẹp gần gốc động mạch thận có thể gặp khó khăn do nguy cơ di lệch stent trong quá trình đặt (jumping) hoặc stent thừa quá nhiều vào động mạch chủ bụng (jailing). Do đó, chúng tôi sử dụng stent nở bóng (balloon expandable stent), giúp hạn chế tối đa di lệch stent và đặt chính xác stent vào vị trí đã được tính toán trước. Trong một số nghiên cứu, đường kính stent <6mm liên quan đến gia tăng tỉ lệ tái hẹp trong stent sau can thiệp. Ở bệnh nhân này, chúng tôi đã sử dụng stent đường kính 7mm, giãn nở tối đa sau khi đặt, giúp hạn chế nguy cơ tái hẹp sau này. Tuy nhiên, việc theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng – 1 năm bằng siêu âm và cắt lớp vi tính là cần thiết để phát hiện sớm hẹp trong stent và xử trí kịp thời bằng nong bóng tái lập đường kính stent.

Kết luận

Bóc tách động mạch thận là một bệnh lý cấp cứu cần được xử trí sớm và hợp lý để bảo tồn chức năng thận, hạn chế các biến chứng lâu dài. Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn, giúp bảo tồn tối đa chức năng thận cũng như kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.           Jha A, Afari M, Koulouridis I, Bhat T, Garcia L. Isolated Renal Artery Dissection: A Systematic Review of Case Reports. Cureus. 2020;12.

2.           Zhu J, Xu Z, Geng Y, Jiang M, Xu C, Xu Y. Clinical characteristics, diagnostic modalities, and therapeutic strategies of spontaneous renal artery dissection: A systematic review and diagnostic analysis. PLOS One. 2026;21.

3.           Rozzanigo U, Luppi G, Gatti F, Donner D, Centonze M, Luciani L. Traumatic renal artery dissection: from imaging to management. Clinical Radiology. 2021;76(2):153.e17-.e24.

4.           De Souza KP, Falsarella P, Nasser F, Garcia R, Hidal J. Spontaneous renal artery dissection: angioplasty with stent implantation in one-year follow-up. Einstein. 2022;20.

5.           Society of Interventional Radiology. ACR - SIR Practice parameter for the performance of angiography, angioplasty, and stenting for the diagnosis and treatment of renal artery stenosis in adults. Guidelines and Statements. 2020;1(1):21.

6.           Marcio Miyamotto, Carla Mariko Okabe, Paulo Neumann. Spontaneous dissection of the renal artery: case report. J vasc bras. 2018;17(2):156-9.