PGS.TS. Phạm Anh Vũ, ThS.BSCKII. Đoàn Phước Vựng
Khoa Ngoại Tiêu hoá
Tóm tắt: Một bệnh nhân nữ 72 tuổi nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, được can thiệp đặt stent động mạch vành phải. Ba ngày sau, bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng, Hb giảm còn 71 g/L. Nội soi phát hiện khối u đại tràng lên gần manh tràng là nguồn gây chảy máu. Trong bối cảnh vừa đặt stent và cần duy trì thuốc kháng tiểu cầu, việc điều trị triệt để đặt ra nhiều thách thức. Sau hội chẩn đa chuyên khoa, bệnh nhân được kiểm soát xuất huyết, điều chỉnh thuốc chống huyết khối và chủ động phẫu thuật. Ê-kíp tiến hành cắt đại tràng phải, nạo vét hạch theo nguyên tắc điều trị ung thư. Ca mổ diễn tiến ổn định không biến chứng, bệnh nhân hồi phục tốt và xuất viện.
Một bệnh nhân nữ 72 tuổi nhập viện trong tình trạng nhồi máu cơ tim cấp, được can thiệp đặt stent động mạch vành. Chỉ 3 ngày sau, bệnh nhân xuất hiện xuất huyết tiêu hóa nặng. Qua nội soi, các bác sĩ phát hiện khối u đại tràng lên gần manh tràng – nguồn gây chảy máu. Đây là tình huống đặc biệt phức tạp khi người bệnh vừa đặt stent mạch vành, cần duy trì thuốc chống huyết khối để hạn chế nguy cơ huyết khối stent, nhưng đồng thời lại có nguy cơ tái xuất huyết từ khối u. Sự phối hợp giữa các chuyên khoa Nội Tim mạch, Nội soi Tiêu hóa, Ngoại Tiêu hóa và Gây mê Hồi sức đã giúp kiểm soát các nguy cơ và điều trị triệt để bệnh lý cho người bệnh.
Bệnh nhân sinh năm 1954, nhập viện với triệu chứng đau thắt ngực. Điện tâm đồ ghi nhận ST chênh lên vùng dưới, Troponin 2,68 ng/ml, phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp. Kết quả chụp động mạch vành cho thấy tổn thương nhiều vị trí, trong đó tổn thương tắc hoàn toàn động mạch vành phải (RCA) cần can thiệp. Dưới sự chỉ đạo chuyên môn của GS. TS. Hoàng Anh Tiến và thực hiện của TS.BS Đoàn Khánh Hùng – chuyên gia Can thiệp Tim mạch, bệnh nhân được nong và đặt stent RCA. Thời gian từ khi nhập viện đến khi can thiệp khoảng 60 phút. Sau can thiệp, bệnh nhân không đau ngực, chức năng tâm thu thất trái LVEF khoảng 45%, bệnh nhân tiếp tục được điều trị theo phác đồ sau đặt stent, trong đó có thuốc kháng tiểu cầu kép.
Hình 1. Hình ảnh chụp mạch vành
Tuy nhiên, khoảng 3 ngày sau can thiệp, bệnh nhân xuất hiện xuất huyết tiêu hóa với biểu hiện đi cầu ra máu tươi. Hb giảm còn 71 g/L và phải truyền 4 đơn vị máu. Nội soi tiêu hóa phát hiện khối u đại tràng lên gần manh tràng, kích thước khoảng 4 cm, xác định là nguồn gây chảy máu.
Hình 2. Tổn thương u trên cắt lớp vi tính và nội soi
Ê-kíp Nội soi Tiêu hóa tiến hành can thiệp bằng Argon Plasma Coagulation (APC), giúp kiểm soát xuất huyết trước mắt. Tuy nhiên, APC chỉ có tác dụng cầm máu tạm thời, không loại bỏ được khối u. Trong khi đó, việc ngừng hoặc giảm thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân vừa đặt stent cũng tiềm ẩn nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng.
Hình 3. Đốt tổn thương bằng APC cầm máu
Trước tình huống này, các bác sĩ phải cân nhắc giữa việc tiếp tục điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Nếu phẫu thuật ngay sau nhồi máu cơ tim và đặt stent, nguy cơ biến cố tim mạch, chảy máu trong mổ và thậm chí tử vong trong quá trình phẫu thuật là rất cao. Ngược lại, nếu tiếp tục chờ đợi, người bệnh có nguy cơ tái xuất huyết và có thể phải phẫu thuật cấp cứu trong tình trạng mất máu, thể trạng xấu hơn. Sau hội chẩn đa chuyên khoa giữa Nội Tim mạch, Nội soi Tiêu hóa, Ngoại Tiêu hóa và Gây mê Hồi sức, các bác sĩ thống nhất chủ động điều chỉnh thuốc chống huyết khối và lựa chọn thời điểm phẫu thuật phù hợp.
Dưới sự chủ trì của PGS.TS Phạm Anh Vũ, ê-kíp quyết định phẫu thuật cắt đại tràng phải và nạo vét hạch theo nguyên tắc điều trị ung thư, nhằm loại bỏ triệt để khối u và nguồn gây xuất huyết, đồng thời hạn chế nguy cơ phải phẫu thuật cấp cứu nếu bệnh nhân chảy máu trở lại. Đây là một cuộc phẫu thuật nhiều thách thức khi người bệnh vừa trải qua nhồi máu cơ tim cấp, mới đặt stent RCA, EF 45% và mới xuất huyết tiêu hóa nặng với Hb 71 g/L. Bệnh nhân được phẫu thuật mở cắt đại tràng phải và nạo vét hạch. Ca mổ được thực hiện bởi ê-kíp Ngoại Tiêu hóa do PGS.TS Phạm Anh Vũ – phẫu thuật viên chính, cùng BS.CKII Đoàn Phước Vựng và các thành viên ê-kíp, phối hợp với ê-kíp Gây mê Hồi sức do TS.BS Trần Xuân Thịnh phụ trách. Với sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa, cuộc phẫu thuật được kiểm soát tốt, hoàn thành trong chưa đầy 1 giờ đồng hồ.
Hình 4. Khối u và đoạn đại tràng được loại bỏ
Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi sát tình trạng tim mạch, nguy cơ chảy máu và diễn biến hậu phẫu. Quá trình hồi phục thuận lợi, tình trạng ổn định và bệnh nhân được xuất viện. Ca bệnh là một ví dụ điển hình cho những thách thức trong điều trị khi người bệnh đồng thời đối mặt với nguy cơ huyết khối, xuất huyết và bệnh lý ung thư. Thành công của ca điều trị không chỉ đến từ kỹ thuật can thiệp và phẫu thuật mà còn từ việc đánh giá toàn diện, phối hợp liên chuyên khoa và chủ động lựa chọn thời điểm điều trị phù hợp.
Trong đó, Nội Tim mạch đóng vai trò xử trí nhồi máu cơ tim cấp và can thiệp mạch vành; Nội soi Tiêu hóa xác định và kiểm soát nguồn chảy máu; Ngoại Tiêu hóa điều trị triệt để khối u; Gây mê Hồi sức đảm bảo an toàn trong quá trình phẫu thuật cho người bệnh có nguy cơ tim mạch cao. Việc chủ động chuyển từ kiểm soát xuất huyết tạm thời sang điều trị triệt để, thay vì chờ đến khi tái xuất huyết và phải phẫu thuật cấp cứu, đã góp phần mang lại kết quả thuận lợi cho người bệnh.
