PGS.TS.BS. Phạm Anh Vũ, PGS.TS.BS Nguyễn Hữu Trí,TS.BS. Phan Đình Tuấn Dũng, TS.BS Nguyễn Đoàn Văn Phú, Ths.BS. Nguyễn Thành Phúc, TS.BS. Nguyễn Minh Thảo, TS.BS. Trần Văn Khôi, BSCKII. Đoàn Phước Vựng.

Khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Ca bệnh đặc biệt với tiền sử cắt bán phần dạ dày, đồng thời xuất hiện tổn thương ác tính tại thực quản và dạ dày, đòi hỏi chiến lược phẫu thuật tái tạo đường tiêu hóa bằng đại tràng

Phẫu thuật ung thư thực quản là một trong những phẫu thuật tiêu hóa lớn và phức tạp, đòi hỏi sự phối hợp giữa nhiều chuyên khoa và khả năng kiểm soát đồng thời các vấn đề về ung thư học, giải phẫu, dinh dưỡng, gây mê hồi sức và tái tạo đường tiêu hóa.

Trong những trường hợp thông thường, dạ dày thường được lựa chọn để tạo hình thay thế thực quản sau khi cắt thực quản. Tuy nhiên, lựa chọn này trở nên không khả thi khi bệnh nhân đã từng phẫu thuật dạ dày hoặc phần dạ dày còn lại không đáp ứng yêu cầu về chiều dài và an toàn ung thư học.

Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế vừa điều trị thành công một trường hợp đặc biệt như vậy, với phẫu thuật cắt thực quản triệt căn kết hợp cắt toàn bộ phần dạ dày còn lại và tái tạo thực quản bằng đoạn đại tràng ngang.

Tổn thương thực quản trên nền bệnh cảnh giải phẫu đặc biệt

Bệnh nhân nam 58 tuổi (sinh năm 1968), tiền sử phẫu thuật nội soi cắt bán phần xa dạ dày do ung thư biểu mô vào 6/2025 tại tuyến y tế khác, được điều trị bổ trợ 8 đợt hóa trị, kết thúc khoảng 6 tháng trước ngày nhập viện, nay nuốt nghẹn tăng dần nên đi khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Bệnh nhân được khám và chỉ định nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng ngày 20/7/2026 ghi nhận tổn thương đổi màu niêm mạc tại thực quản 1/3 giữa, kích thước khoảng 2 cm; tại thực quản 1/3 dưới có tổn thương trợt viêm khoảng 8 mm kèm tổn thương nghi ngờ ở dạ dày còn lại.

Hình 1. Tổn thương viêm trợt thực quản và dạ dày.

Sinh thiết tại hai vị trí tổn thương thực quản cho kết quả carcinoma tế bào vảy xâm nhập, là cơ sở để xác định chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị phẫu thuật triệt căn.

Trước một cuộc đại phẫu có thì ngực, bệnh nhân được đánh giá chức năng hô hấp. Hô hấp ký cho thấy chức năng thông khí phổi trong giới hạn bình thường, FEV1 đạt 92% và FVC đạt 94% giá trị dự đoán, đáp ứng điều kiện về chức năng hô hấp để tiến hành phẫu thuật.

Thách thức lớn: không thể sử dụng dạ dày để tái tạo thực quản

Một trong những vấn đề quyết định chiến lược phẫu thuật ở trường hợp này là bệnh nhân đã từng cắt 2/3 dạ dày.

Trong phẫu thuật cắt thực quản, dạ dày thường được sử dụng làm ống thay thế thực quản. Tuy nhiên, phần dạ dày có bệnh lý còn lại của bệnh nhân không đủ chiều dài để đưa lên cổ sau khi cắt thực quản ngực.

Do đó, ê-kíp phẫu thuật phải đặt ra phương án tái tạo khác, và phương án đại tràng được lựa chọn làm cơ quan thay thế thực quản được tính toán trước mổ một cách cẩn thận nhằm hạn chế các sai sót, nguy cơ và các tình huống bất thường xảy ra trong mổ.

Trước phẫu thuật, đại tràng được đánh giá kỹ bằng chụp X-quang đại tràng có thuốc cản quang. Kết quả cho thấy khung đại tràng lưu thông tốt, khẩu kính trong giới hạn; đồng thời ghi nhận hình ảnh giải phẫu với đại tràng sigma, đại tràng ngang dài và một số đoạn đại tràng góc gan, đại tràng ngang có hình thái gập góc, uốn khúc.

Hình 2. Hình ảnh đại tràng cản quan trước mổ (A), và hình ảnh chụp thực quản tạo hình bằng đại tràng cản quang qua đường miệng sau mổ (B).

Sau khi đánh giá giải phẫu, đoạn đại tràng ngang được xác định có khả năng sử dụng làm mảnh ghép tái tạo thực quản.

Đặc biệt, trước phẫu thuật, bệnh nhân được nội soi đại tràng, phát hiện ba polyp đại tràng. Các tổn thương được cắt nội soi trước phẫu thuật; giải phẫu bệnh xác định là polyp tuyến ống kèm loạn sản độ thấp, qua đó góp phần hoàn tất đánh giá đại tràng trước khi lựa chọn đoạn ruột làm mảnh ghép.

Phẫu thuật phối hợp 3 thì

Ngày 28/7/2026, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản. Ca mổ kéo dài hơn 5 tiếng, với sự tham gia của ê-kíp phẫu thuật tiêu hóa, gây mê và được triển khai qua ba thì: ngực, bụng và cổ.

Thì ngực: nội soi giải phóng thực quản và nạo vét hạch trung thất

Ở thì ngực, ê-kíp sử dụng phương pháp nội soi khoang màng phổi phải, qua 4 trocar, tiến hành giải phóng toàn bộ thực quản ngực từ lỗ hoành đến vùng đỉnh phổi.

Khối u thực quản ở vị trí 1/2 giữa có kích thước khoảng 2 cm, chưa ghi nhận xâm lấn thanh mạc hoặc các tạng lân cận. Các nhóm hạch trung thất từ nhóm 103 đến 107 được nạo vét theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư học.

Thì bụng: đánh giá lại dạ dày và lựa chọn đại tràng làm cơ quan thay thế

Qua đường mổ giữa bụng, ê-kíp khảo sát ổ bụng, không ghi nhận tổn thương di căn trên gan và phúc mạc.

Tuy nhiên, phần dạ dày còn lại có thành dày không đảm bảo nguyên tắc an toàn về ung thư học nếu tiếp tục bảo tồn. Vì vậy, toàn bộ phần dạ dày còn lại được cắt bỏ kèm nạo vét hạch thường quy nhằm đảm bảo ung thư học.

Một đoạn đại tràng ngang dài khoảng 35 cm được lựa chọn, đo đạc theo thực tế để tái tạo thực quản, đồng thời bảo tồn mạch kết tràng giữa. Sau khi lấy đoạn đại tràng làm mảnh ghép, lưu thông đại tràng được tái lập. Đầu dưới của đoạn đại tràng được nối với hỗng tràng (quai hỗng tràng ở bên dưới được chuẩn bị theo phương pháp Roux-en-Y), sau đó đoạn đại tràng được đưa qua lỗ hoành lên vùng cổ.

Thì cổ: hoàn tất tái tạo thực quản

Ở thì cổ, thực quản cổ được bộc lộ và cắt. Bệnh phẩm gồm thực quản ngực và phần dạ dày còn lại được lấy ra qua đường bụng.

Đầu trên của đoạn đại tràng được đưa lên cổ và thực hiện miệng nối thực quản – đại tràng cổ, hoàn tất quá trình tái tạo đường tiêu hóa. Đồng thời, mở thông hỗng tràng được đặt nhằm hỗ trợ nuôi dưỡng trong giai đoạn hậu phẫu.

Giải phẫu bệnh xác định đồng thời tổn thương ác tính tại thực quản và dạ dày

Kết quả giải phẫu bệnh bệnh phẩm phẫu thuật cho thấy tại thực quản có carcinoma tế bào vảy sừng hóa, biệt hóa vừa, xâm nhập lớp cơ niêm, pT1a; diện cắt an toàn, âm tính tế bào ung thư (Hình 3).

Hình 3. A. Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản: các ổ tế bào vảy ác tính xâm lấn lớp cơ niêm. B. Ung thư biểu mô tuyến dạ dày: các tế bào biểu mô tuyến ác tính mất cực tính và rối loạn cấu trúc.

Đáng chú ý, bệnh phẩm dạ dày ghi nhận carcinoma tuyến xâm nhập trong thành dạ dày dưới niêm mạc, trên nền niêm mạc dạ dày còn lại có loạn sản độ cao.

Có hơn 15 hạch lympho được bóc tách từ vùng trung thất và dạ dày; tất cả đều là hạch quá sản phản ứng, không phát hiện di căn tế bào ác tính.

Những kết quả này cho thấy đây không chỉ là một trường hợp ung thư thực quản đơn thuần mà là một bệnh cảnh ung thư phức tạp trên nền giải phẫu đường tiêu hóa đã thay đổi sau phẫu thuật dạ dày trước đó, đặt ra yêu cầu cao về cả phẫu thuật triệt căn và tái tạo đường tiêu hóa.

Hậu phẫu: theo dõi sát chức năng hô hấp, miệng nối và khả năng dung nạp dinh dưỡng

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi tại đơn vị Hồi sức tích cực trước khi chuyển về Khoa Ngoại Tiêu hóa.

Trong những ngày đầu, tình trạng hô hấp và huyết động ổn định. Dẫn lưu màng phổi và ổ bụng được theo dõi sát; lượng dịch dẫn lưu giảm dần trong những ngày tiếp theo.

Một trong những thách thức hậu phẫu là khả năng dung nạp dinh dưỡng. Trong những ngày đầu, bệnh nhân xuất hiện các cơn đau quặn bụng khi bắt đầu nuôi dưỡng qua sonde hỗng tràng cũng như khi thử ăn đường miệng. Vì vậy, chiến lược dinh dưỡng được điều chỉnh từng bước, kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch và thử nghiệm nuôi dưỡng đường tiêu hóa với lượng nhỏ, theo dõi đáp ứng lâm sàng.

Trong quá trình theo dõi, phim X-quang ngực cho thấy phổi nở tốt, không có tràn khí màng phổi; hình ảnh đoạn đại tràng được đưa lên trung thất có chứa khí phù hợp với hình ảnh của đoạn đại tràng tái tạo thực quản đang lưu thông. Dẫn lưu ngực và dẫn lưu ổ bụng được rút khi lượng dịch giảm và không ghi nhận dấu hiệu rò dịch tiêu hóa.

Các chỉ số viêm được theo dõi định kỳ. Đến ngày hậu phẫu thứ 14, tình trạng đau quặn bụng cải thiện rõ, bệnh nhân bắt đầu dung nạp tốt thức ăn dạng cháo loãng.

Đánh giá lưu thông miệng nối trước xuất viện

Ngày 12/8/2026, trước khi cho bệnh nhân xuất viện, ê-kíp tiến hành chụp X-quang thực quản – đường tiêu hóa có cản quang để đánh giá hệ thống tái tạo.

Kết quả cho thấy thuốc cản quang lưu thông tốt từ thực quản cổ qua đoạn đại tràng tái tạo xuống ruột non, không ghi nhận hình ảnh rò thuốc cản quang vào khoang màng phổi hoặc ổ bụng. Miệng nối có khẩu kính hơi nhỏ, được ghi nhận cần theo dõi hẹp nhẹ.

Xét nghiệm máu cùng thời điểm cho thấy bạch cầu trở về 9,03 G/L, CRP giảm còn 9,52 mg/L; chức năng thận và điện giải ổn định.

Kết quả điều trị

Sau 17 ngày điều trị và theo dõi hậu phẫu, bệnh nhân được xuất viện trong tình trạng ổn định.

Tại thời điểm xuất viện, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, không đau ngực, không đau bụng. Các vết mổ vùng cổ, ngực và bụng liền tốt, không ghi nhận dấu hiệu nhiễm trùng hoặc rò dịch.

Đặc biệt, bệnh nhân đã ăn uống được bằng đường miệng với cháo loãng và thức ăn đặc, dung nạp tốt, không nôn ói, không nghẹn sau ăn; trung tiện và đại tiện bình thường.

Giá trị chuyên môn của ca bệnh

Trường hợp này đặt ra nhiều vấn đề đồng thời trong điều trị: ung thư thực quản cần phẫu thuật triệt căn, tiền sử cắt phần lớn dạ dày làm mất đi lựa chọn tạo hình thường quy, tổn thương ác tính tại phần dạ dày còn lại và yêu cầu phải lựa chọn một đoạn đại tràng thích hợp để tái tạo thực quản.

Việc điều trị thành công đòi hỏi một chiến lược được xây dựng từ trước mổ, đánh giá kỹ giải phẫu đường tiêu hóa, chức năng hô hấp và tình trạng dinh dưỡng; đồng thời phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật tiêu hóa, nội soi, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và gây mê hồi sức.

Ca bệnh cũng cho thấy vai trò của việc cá thể hóa chiến lược tái tạo đường tiêu hóa. Khi dạ dày không còn phù hợp để tạo hình thực quản, đại tràng có thể trở thành một lựa chọn thay thế trong những trường hợp được lựa chọn phù hợp, nhưng kỹ thuật này đòi hỏi đánh giá mạch máu nuôi, chiều dài đoạn ghép, đường đi của mảnh ghép và theo dõi chặt chẽ chức năng sau tái tạo.

Từ một ca bệnh phức tạp đến năng lực điều trị chuyên sâu

Ca phẫu thuật là kết quả của quá trình đánh giá, hội chẩn và điều trị liên tục, trong đó mỗi quyết định đều dựa trên đặc điểm giải phẫu và bệnh lý cụ thể của người bệnh.

Thành công của trường hợp này góp phần khẳng định khả năng tiếp cận và triển khai các kỹ thuật phẫu thuật tiêu hóa chuyên sâu, phẫu thuật ung thư và tái tạo đường tiêu hóa phức tạp tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế.

Đồng thời, đây cũng là minh chứng cho vai trò của bệnh viện đại học trong việc kết hợp thực hành lâm sàng, đào tạo và phát triển kỹ thuật chuyên sâu, hướng đến điều trị ngày càng an toàn và hiệu quả cho người bệnh mắc các bệnh lý tiêu hóa phức tạp.

Người viết bài: TS.BS. Nguyễn Minh Thảo.

Khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Mọi thông tin về bài viết xin liên hệ: Phạm Anh Vũ, PGS.TS.BS. pavu@huemed-univ.edu.vn

Nguyễn Minh Thảo, TS.BS. nmthao@huemed-univ.edu.vn