Giới thiệu
Lách là một cơ quan lympho giàu mạch có chức năng quan trọng trong tạo máu và miễn dịch[1]. Các bệnh lý của lách khá phổ biến trên lâm sàng, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính và đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch[2]. Ngoại trừ nguyên nhân chấn thương và bất thường mạch máu, các tổn thương lách thường biểu hiện trên hình ảnh là lách lớn hoặc tổn thương khu trú và thường rất khó để xác định bản chất nếu chỉ dựa vào lâm sàng, xét nghiệm huyết học và hình ảnh đơn thuần[3]. Do vậy việc lấy mẫu mô lách để xét nghiệm mô bệnh học có ý nghĩa quyết định đến chẩn đoán, tiên lượng và điều trị. Sinh thiết lách là một kỹ thuật xâm nhập có vai trò quyết định trong chẩn đoán bản chất và phân độ tổn thương lách[4, 5]. Một nghiên cứu trên 97 trường hợp sinh thiết lách cho kết quả tỷ lệ thành công là 93.8% (được định nghĩa là lấy đủ bệnh phẩm để chẩn đoán), độ nhạy 90.7%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác 94.5% với tỷ lệ tai biến chung là 8.2% [6]. Kết quả của sinh thiết ảnh hưởng đến quyết định điều trị và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên kỹ thuật này có nhiều nguy cơ như chảy máu, tổn thương màng phổi, đại tràng và thận. Do vậy sinh thiết lách được chỉ định hạn chế trong trường hợp có tổn thương lách mà không thể chẩn đoán được bằng lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học cộng với việc không có đường tiếp cận nào an toàn hơn để lấy mẫu mô bệnh học[3]. Tỷ lệ biến chứng nhẹ (minor complication), chủ yếu là chảy máu, sau sinh thiết lách khoảng từ 10-14.7% trong đó tỷ lệ biến chứng nặng (major complication), ví dụ chảy máu cần phải chuyền máu hoặc cắt lách, khoảng 2%[5].
Trước đây, việc lấy mẫu tổn thương lách được thực hiện chủ yếu là chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration) hoặc sinh thiết lõi kim nhỏ 20-22G. Việc sử dụng kim nhỏ giúp hạn chế biến chứng của thủ thuật nhưng đôi khi không đảm bảo lấy đủ mẫu mô cho chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch[1, 7]. Ngược lại sinh thiết lõi với kim lớn (14G) có tỷ lệ tai biến cao, 13% chảy máu nặng cần truyền máu hoặc cắt lách [8]. Kỹ thuật sinh thiết đồng trục (coaxial) được giới thiệu nhằm hạn chế số lần chọc qua nhu mô, do vậy hạn chế đươc tại biến và giảm thời gian thủ thuật. Tuy nhiên, nhược điểm của kỹ thuật này là nguy cơ chảy máu sau khi rút kim do thời gian lưu kim cỡ lớn (16G) liên tục trong nhu mô dẫn đến nguy cơ rách nhu mô lách [7]. Vì vậy, để hạn chế nguy cơ chảy máu mà vẫn đảm bảo lấy đủ mẫu mô cần thiết, chúng tôi ứng dụng kỹ thuật sinh thiết lõi đồng trục với trocar 16G, kim sinh thiết 18G, lõi 1.9cm (Magnum, Bard) và nút tắc đường hầm bằng gelatin sponge cắt nhỏ trong khi rút kim. Mặc dù cho đến nay, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) nào so sánh hiệu quả của nút tắc đường hầm sau sinh thiết lách, tuy nhiên nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng phương pháp này và cho thấy hiệu quả cầm máu tốt [5].
Đối với sinh thiết lách, siêu âm hướng dẫn thường được sử dụng hơn so với cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ do có nhiều ưu điểm như sẵn có, dễ di chuyển, thời gian thực, không nhiễm xạ, linh hoạt trong việc tiếp cận tổn thương từ nhiều hướng và giá thành thấp [7]. Hiện nay, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đã triển khai thành công kỹ thuật này trên 3 bệnh nhân với tất cả các mẫu đều đạt tiêu chuẩn chẩn đoán và không có biến chứng sau thủ thuật.
Ưu điểm của kỹ thuật
- Sinh thiết lách qua da có giá trị chẩn đoán tương đương với sinh thiết lách qua nội soi ổ bụng (laparoscopic spleen biopsy) nhưng ít xâm lấn và an toàn hơn[4].
- Việc sử dụng kim đồng trục giúp cho việc lấy nhiều mẫu mà chỉ cần chọc 1 lần qua nhu mô lách, do vậy giảm nguy cơ tổn thương nhu mô và mạch máu trong lách.
- Việc nút tắc đường hầm bằng gelatin sponge trong quá trình rút trocar giúp ngăn ngừa biến chứng chảy máu sau sinh thiết. Gelatin sponge là vật liệu rẻ tiền, sẵn có, an toàn và dễ sử dụng.
- Kim 18G, lõi 1.9cm đảm bảo lấy đủ số lượng và kích thước mẫu mô. Nhiều nghiên cứu cho kết quả chẩn đoán tương tự nhau khi dùng kim 18G và kim 14G, tuy nhiên kim 14G có tỷ lệ biến chứng sau thủ thuật cao hơn[5]. Hơn nữa, kim 18G nhìn rõ hơn trên siêu âm so với các kim chọc cỡ nhỏ khác [7].
- Tổn thương lách dạng nang hoặc khối đặc không rõ bản chất, không chẩn đoán được bằng lâm sàng, hình ảnh và xét nghiệm máu.
- Tổn thương nghi ngờ Lymphoma hoặc thứ phát
- Lách lớn không rõ nguyên nhân
- Nghi ngờ tổn thương tạo máu ngoài tủy (extramedullary hematopoiesis)
- Sốt (pyrexia) không rõ nguyên nhân
Chống chỉ định[7]
- Rối loạn đông máu.
- Tiểu cầu < 50, INR < 1.6
- Không có đường tiếp cận an toàn
- Bệnh nhân kích thích, không hợp tác
Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về quy trình kỹ thuật, lợi ích và nguy cơ của thủ thuật. Nhịn ăn 8h trước thủ thuật. Ngưng các thuốc chống đông, nếu được, như aspirin, clopidogrel 5 ngày và heparin trước 24h. Có thể sử dụng thêm thuốc an thần (midazolam) trong khi làm thủ thuật. Hộp thuốc cấp cứu và oxy luôn sẵn có.
Kỹ thuật:
- Sát khuẩn, trải khăn vô trùng
- Gây tê tại chỗ dưới da, bao lách và đường hầm bằng Lidocain
- Chọc kim trocar 16G vào tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm. Chúng tôi thường sử dụng đầu dò cong với tần số 3.5MHz và hướng chọc kim theo chiều dọc của đầu dò để kiểm soát tốt đường chọc và đầu kim. Nếu có nhiều tổn thương, ưu tiên tổn thương ở ngoại vi, đường chọc ngắn nhất và qua nhu mô lách ít nhất.
- Rút nòng trocar, đưa kim sinh thiết 18G, lõi 1.9cm vào lấy mẫu nhiều vị trí.
- Nút tắc đường hầm bằng Gelatin sponge cắt nhỏ, kích thước # 1x1mm.
- Rút trocar
- Siêu âm kiểm tra
- Băng ép tại chỗ
Chăm sóc sau thủ thuật:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và vị trí chọc mỗi 15 phút trong giờ đầu tiên và mỗi 30 phút trong 3h tiếp theo.
Trường hợp lâm sàng minh họa
Bệnh nhân nữ 64 tuổi, vào viện vì đau vùng hạ sườn trái. Chụp cắt lớp vi tính ghi nhận lách lớn, trong nhu mô có nhiều khối choán chỗ bờ không đều, giới hạn khá rõ, đẩy lồi bao lách, chèn ép các tạng lân cận nhưng chưa thấy rõ xâm lấn (Hình 1). Khối lớn nhất có kích thước #10.5x10x9.5cm, trung tâm có hoại tử. Các khối này ngấm thuốc kém qua các thì. Vài tổn thương nhỏ tương tự ở gan, kích thước 7-15mm. Không phát hiện thêm bất thường nào khác. Bệnh nhân được chỉ định sinh thiết lách (Hình 2). Vì nguy cơ chảy máu khi sinh thiết lách, chúng tôi quyết định sử dụng kỹ thuật kim đồng trục có nút tắc đường hầm (Hình 3). Sau sinh thiết bệnh nhân đau tức nhẹ ở vùng hạ sườn trái, huyết động ổn định, không có tai biến tức thì và biến chứng muộn. Kết quả giải phẫu bệnh là angiosarcoma lách.
References
[1] Lieberman S, Libson E, Sella T, Lebensart P, Sosna J. Percutaneous image-guided splenic procedures: update on indications, technique, complications, and outcomes. Seminars in ultrasound, CT, and MR 2007; 28:57-63.
[2] Alonazi B, Alfuhaid T, Mahmoud MZ. Are CT and US imaging-guided percutaneous FNAs and/or spleen and focal splenic lesion tissue core biopsies safe and effective? Journal of Radiation Research and Applied Sciences 2019; 12:294-303.
[3] Patel N, Dawe G, Tung K. Ultrasound-guided percutaneous splenic biopsy using an 18-G core biopsy needle: our experience with 52 cases. The British journal of radiology 2015; 88:20150400.
[4] Sammon J, Twomey M, Crush L, Maher MM, O'Connor OJ. Image-guided percutaneous splenic biopsy and drainage. Seminars in interventional radiology 2012; 29:301-10.
[5] Singh AK, Shankar S, Gervais DA, Hahn PF, Mueller PR. Image-guided percutaneous splenic interventions. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc 2012; 32:523-34.
[6] Olson MC, Atwell TD, Harmsen WS, et al. Safety and Accuracy of Percutaneous Image-Guided Core Biopsy of the Spleen. AJR American journal of roentgenology 2016; 206:655-9.
[7] Kim JW, Shin SS. Ultrasound-Guided Percutaneous Core Needle Biopsy of Abdominal Viscera: Tips to Ensure Safe and Effective Biopsy. Korean journal of radiology 2017; 18:309-22.
[8] Lindgren PG, Hagberg H, Eriksson B, Glimelius B, Magnusson A, Sundstrom C. Excision biopsy of the spleen by ultrasonic guidance. The British journal of radiology 1985; 58:853-7.
TS.BS. Lê Trọng Bỉnh, BS. Hoàng Anh Dũng
Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế
